. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko konsumenta)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(adres zamieszkania)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(miejscowość, data)

RAPID Krzysztof Skroński

Dębówka 60, 05-870 Błonie
(nazwa i adres przedsiębiorcy)

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

Ja niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy, umowy dostawy następujących rzeczy,umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data odbioru towaru (ów): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(data odbioru zamówienia od przewoźnika)

Proszę o zwrot środków na niżej podany numer rachunku bankowego:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis konsumenta)